Plano de saúde de autogestão e medicamento fora do rol da ANS: o que a Justiça decidiu em caso de Alzheimer

Uma sentença da 7ª Vara Cível de Brasília, publicada em setembro de 2026, condenou uma operadora de plano de saúde a custear o tratamento com Donanemabe, medicamento indicado para Alzheimer em fase inicial, e a reembolsar R$ 7,6 mil gastos pela paciente com o exame PET Amiloide. O caso reúne duas circunstâncias relevantes: o plano era de autogestão, modalidade à qual o Código de Defesa do Consumidor (CDC) não se aplica, e o medicamento havia sido aprovado no Brasil pouco tempo antes, sem cobertura prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Trata-se de decisão de primeiro grau, sujeita a recurso. Ainda assim, os fundamentos adotados ajudam a compreender como o Judiciário examina negativas de cobertura de tratamentos novos.

O que foi decidido

A paciente foi diagnosticada com Alzheimer em fase inicial, com confirmação por PET Amiloide, e recebeu indicação médica para o uso de Donanemabe, medicamento de aplicação hospitalar. Segundo o processo, a operadora negou a cobertura. A paciente pagou R$ 7.600,00 pelo exame e pediu o custeio do tratamento e o ressarcimento desse valor.

Uma tutela de urgência foi concedida ao longo da ação, e a operadora informou o agendamento da medicação. Na contestação, a operadora sustentou que não houve pedido de autorização nem negativa de cobertura e que, por ser entidade de autogestão, não estaria sujeita ao CDC. A sentença julgou os pedidos procedentes, confirmou a tutela de urgência, determinou o custeio integral do tratamento e condenou a operadora a devolver o valor do exame, com correção monetária e juros de mora.

Autogestão e Código de Defesa do Consumidor

A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, com exceção dos administrados por entidades de autogestão. Essas entidades costumam estar vinculadas a empresas, fundações, associações ou sindicatos e administram o plano para um grupo determinado de beneficiários, sem finalidade lucrativa. A sentença reconheceu que este era o caso e afastou a incidência do CDC.

O afastamento do CDC não encerrou a discussão. A magistrada recorreu ao raciocínio do art. 51 do Código, que trata das cláusulas que restringem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, para concluir que uma limitação de cobertura, diante de prescrição médica sobre a adequação do medicamento, é incompatível com a boa-fé e com a dignidade da pessoa humana. Para o beneficiário, a modalidade do plano define o conjunto de normas invocáveis, e a proteção da saúde permanece como fundamento da análise.

Medicamento fora do rol da ANS

A operadora justificou a recusa pela ausência de cobertura prevista pela ANS. Na sentença, a juíza examinou os parâmetros firmados pela Segunda Seção do STJ em 2022 (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704), segundo os quais o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo.

Hipóteses excepcionais

O STJ admitiu a cobertura de tratamento fora do rol, a título excepcional, quando não há substituto terapêutico ou quando os procedimentos do rol se esgotaram, desde que:

• a ANS não tenha indeferido expressamente a incorporação do procedimento ao rol;
• exista comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências;
• haja recomendações de órgãos técnicos de renome, nacionais e estrangeiros, como a Conitec e o NATJUS;
• seja realizado, quando possível, diálogo com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

No processo, foi solicitada nota técnica ao NATJUS, núcleo de apoio técnico ao Judiciário em matéria de saúde, antes do julgamento.

Legislação posterior

Após aquele julgamento, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 e passou a admitir a cobertura de tratamento prescrito que não conste do rol quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde. A sentença comentada se apoiou nos parâmetros do STJ, e a análise de cada situação depende das provas disponíveis.

Prescrição médica e limites da atuação do plano

A sentença registra que a escolha técnica do medicamento cabe ao médico que acompanha o paciente, e que o plano de saúde não pode interferir nessa escolha. No caso, três relatórios médicos demonstraram a necessidade do tratamento do Alzheimer em estágio inicial com Donanemabe, e a recusa foi considerada abusiva.

O ponto sugere que a qualidade da documentação médica tem peso na avaliação judicial. Relatórios que indiquem o diagnóstico, a justificativa do medicamento escolhido e a situação clínica do paciente sustentam o pedido.

Reembolso do exame pago pelo paciente

A operadora argumentou que o reembolso seria impossível por falta de solicitação prévia e de negativa. A juíza considerou irrelevante a ausência de pedido de autorização, pois o exame era indispensável ao acompanhamento de doença grave e à definição do tratamento. Foram determinantes a comprovação da realização do exame e a do valor pago, ambas por documentos juntados ao processo.

O que observar em situação semelhante

• Registrar o pedido de cobertura por canal que gere protocolo e solicitar a resposta da operadora por escrito, o que evita discussão posterior sobre a existência de pedido e de negativa.
• Reunir relatórios médicos com diagnóstico, CID, justificativa do medicamento ou exame e eventual referência a evidências científicas.
• Conferir a modalidade da operadora e o contrato, pois a aplicação do CDC depende de o plano ser ou não de autogestão.
• Guardar comprovantes de exames e despesas custeados diretamente, com notas fiscais e recibos.
• Avaliar, com orientação jurídica, a via judicial e o pedido de tutela de urgência quando o tratamento não puder aguardar o trâmite ordinário.

O resultado de cada demanda depende dos fatos, do contrato e das provas de cada caso.