Falso coletivo em plano de saúde: reajustes podem seguir os limites da ANS

Em voto proferido em recurso de apelação no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), a relatora propôs negar provimento ao recurso de uma operadora de plano de saúde e manter a sentença que reconheceu a abusividade dos reajustes aplicados a um contrato coletivo empresarial com apenas três beneficiários, todos do mesmo núcleo familiar. O voto foi assinado em 28 de agosto de 2026 e aplica ao caso a figura conhecida como “falso coletivo”. O tema interessa a quem contratou plano de saúde por meio de pessoa jurídica e sofreu aumentos elevados nas mensalidades.

O que foi discutido no processo

A ação foi ajuizada por um beneficiário contra a operadora e pedia a revisão das mensalidades e a devolução dos valores pagos a maior. A sentença de primeiro grau julgou o pedido procedente, declarou nulas as cláusulas que fundamentavam os aumentos, determinou a aplicação dos índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais e familiares e condenou a operadora à restituição dos valores cobrados em excesso.

A operadora recorreu. Alegou cerceamento de defesa, pelo indeferimento de perícia atuarial, e defendeu a validade dos reajustes, calculados com base no agrupamento de contratos empresariais com poucas vidas e na sinistralidade desse grupo. O voto rejeitou os dois argumentos.

Por que o regime de reajuste é diferente entre os tipos de contrato

Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual está sujeito a um percentual máximo divulgado pela ANS. Nos planos coletivos empresariais, o aumento segue critérios previstos no contrato e na regulamentação, como a variação de custos médico-hospitalares e a sinistralidade, sem esse teto. O tratamento diferenciado se apoia em características do contrato coletivo verdadeiro: grupo numeroso, dispersão de riscos, representatividade da empresa contratante e maior capacidade de negociação com a operadora.

Quando um contrato formalmente coletivo reúne poucos beneficiários, todos da mesma família, essas características podem estar ausentes. Nessa hipótese, a jurisprudência vem dando ao contrato tratamento semelhante ao dos planos individuais e familiares, sobretudo quanto ao controle dos reajustes anuais.

Fundamentos do voto

Número de beneficiários e vínculo familiar

O voto considera incontroverso que o contrato abrangia somente três beneficiários do mesmo núcleo familiar. Para a relatora, isso indica que a contratação empresarial funcionou como via de acesso ao produto da operadora, sem as características econômicas que justificam o regime dos contratos coletivos. O enquadramento como falso coletivo apoiou-se em fatos demonstrados no processo, entre eles o número reduzido de beneficiários e o vínculo familiar entre eles.

Transparência dos critérios de reajuste

A operadora citou agrupamento de contratos, equilíbrio atuarial e auditoria externa. O voto entendeu que referências genéricas a esses fatores não bastam. A decisão admite, em tese, reajustes por sinistralidade e por variação de custos médico-hospitalares, e exige que sejam demonstrados de forma clara, objetiva e verificável pelo consumidor e pelo Poder Judiciário, em atenção à boa-fé objetiva e ao dever de informação. Sem essa demonstração, os aumentos expressivos não foram considerados legítimos.

Perícia atuarial

Sobre o alegado cerceamento de defesa, o voto afirma que o juiz é o destinatário da prova e pode dispensar diligências desnecessárias. Como a questão central dizia respeito à transparência e à suficiência das informações apresentadas pela própria operadora, a ausência de perícia atuarial não causou prejuízo ao contraditório.

Índices da ANS e restituição dos valores

O voto manteve a aplicação dos índices autorizados pela ANS para planos individuais e familiares, descrevendo a medida como forma de recompor o equilíbrio do contrato. Também manteve a restituição simples do que foi cobrado a maior, com correção monetária desde cada pagamento e juros de mora desde a citação, em valor a ser apurado na liquidação de sentença. Os honorários advocatícios de sucumbência passaram de 10% para 15% sobre o valor da condenação, com base no artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil.

Alcance da decisão

Trata-se de decisão de segundo grau em um caso específico. Ela não vincula outros processos, e o resultado de cada ação depende do contrato, das provas produzidas e das circunstâncias do beneficiário. A decisão indica, porém, os elementos que o Judiciário tem examinado nesse tipo de disputa: quantidade de vidas, vínculo entre os beneficiários e capacidade da operadora de comprovar, com documentos, como chegou aos percentuais aplicados.

O que verificar em uma situação semelhante

• Quantidade de beneficiários do contrato e relação entre eles, especialmente quando todos pertencem à mesma família.
• Origem e função da pessoa jurídica contratante, e sua relação com os beneficiários.
• Comunicados de reajuste recebidos a cada ano, com os percentuais aplicados, para comparação com o índice divulgado pela ANS para planos individuais e familiares.
• Pedido por escrito à operadora da demonstração do cálculo do reajuste, incluindo sinistralidade e critérios de agrupamento.
• Guarda do contrato, de boletos e de comprovantes de pagamento, que servem de base para eventual pedido de restituição.
• Prazos aplicáveis para pedir a devolução de valores, que devem ser analisados conforme o caso concreto.

A análise individual do contrato e dos reajustes por profissional habilitado permite avaliar se as circunstâncias se aproximam das examinadas nessa decisão.